天下父母亲情教育基地报名登记表
文章来源：本站原创 作者：二师兄
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山东电视台天下父母亲情教育基地登记表

           基地编号：            

学校名称			学校负责人
学校班级数			在校师生数		约          人
学校性质	国属    民办   企业附属		学校是否重点		部  省  市  县
地    址			邮政编码
指定 联络员 情况	姓 名		电 话
	性 别		传 真
	年 龄		手 机
	职 务		e-mail
基地级别	校级    系级   班级		基地主管部门
基地全称
加盟时限	年    月      日至       年      月       日
学校  学校简要介绍
学校 开展 德育 学校开展德育教育情况   教育	（盖章）
基地 活动 记录 基地活动记录（栏目填写）

注：填写完毕后寄：250062 山东电视台《天下父母》栏目  何林收

 或  E-mail:txfm2004@163.com

栏目网址：http://www.txfm.com.cn       基地热线 0531-2954099  0531-6605451